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關于做好職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店有關工作的補充通知

各旗縣區醫療保障局，市醫療保險服務中心，市醫療保障綜合執法支隊，各定點零售藥店：

根據《呼和浩特市建立完善職工基本醫療保險門診共濟實施細則》（呼政發〔2022〕37號）要求，為進一步增強定點零售藥店的便民可及作用，方便參保人員就近購藥需求，經研究，自本通知印發之日起，按照“先準入、后規范”的原則將已提出申請的定點零售藥店全部納入門診統籌管理。評估工作與監管要求按照《關于做好職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店有關工作的通知》（呼醫保發〔2022〕61號）執行。

附件：《關于做好職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店有關工作的通知》（呼醫保發〔2022〕61號）。

呼和浩特市醫療保障局

2023年2月15日

附件

關于做好職工基本醫療保險門診統籌

定點零售藥店有關工作的通知

呼醫保發﹝2022﹞61號

各參保單位、參保人員，各定點零售藥店：

按照《呼和浩特市建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（呼政發﹝2022﹞37號）要求，為充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用，結合醫?；鹗罩闆r，現將職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店有關事宜通知如下。

一、待遇標準

（一）自本《通知》印發之日起，呼和浩特市職工基本醫療保險參保人員在門診統籌定點零售藥店購藥時，符合醫保政策范圍內的醫藥費用，納入普通門診統籌保障范圍。

（二）一個年度內，參保人員在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險政策范圍內的普通門診醫療費用超過起付標準的，由統籌基金按比例支付，在職人員在定點零售藥店按60%支付，退休人員按70%支付，年度支付限額為2000元（本通知印發之日至12月31日支付限額為500元）。

二、資格申報

（一）準入條件

自本《通知》印發之日起，呼和浩特市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店納入范圍為：市四區的，按照自治區醫療保險服務中心印發的《關于做好自治區本級普通門診統籌經辦服務工作有關事宜的通知》（內醫保險辦〔2022〕19號）確定的定點零售藥店。五個旗縣為現有定點零售藥店。

（二）申報資格

2023年起，凡取得呼和浩特市職工基本醫療保險定點零售藥店資格的均可申報職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店。

（三）驗收標準

1.嚴格按照《內蒙古自治區醫療保障平臺核心業務區骨干網絡安全接入方案》《內蒙古自治區醫療保障信息平臺定點醫藥機構接口規范》《內蒙古自治區醫療保障局關于進一步深化醫保信息平臺便民服務應用的通知》要求，使用專線或VPDN等直連方式接入國家統一醫保信息平臺。完成全量接口改造工作，實現醫保電子憑證全流程應用和電子處方流轉。電子處方流轉為一級及以上定點醫療機構、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的處方流轉至門診統籌定點零售藥店。接入智能監控系統實時上傳醫保結算數據。

2.啟用醫保智能監管進銷存管理模塊，建立完整的藥品及醫用耗材進銷存臺賬，所有藥品及醫用耗材購進、銷售明細均應如實錄入進銷存管理信息系統。

3.建立藥品及醫用耗材配送登記管理制度，配備電子可追溯系統，包括配送方式、配送清單、配送憑證、配送時間等內容，確?？刹樵?、可追溯。

4.配備24小時視頻監控（監控影像資料至少保存一個月）。

5.申報當年無行政處罰記錄。

（四）申報及驗收程序

1.各定點零售藥店于本《通知》印發之日起，可從呼和浩特市醫療保障局微信公眾號或官方網站下載《呼和浩特市門診統籌定點零售藥店申請表》，由轄區醫保經辦機構匯總申報情況報市醫療保險服務中心。

2.市四區申報的定點零售藥店，由市醫療保險服務中心組織市四區醫保經辦機構在2022年12月31日前，按照驗收標準驗收完畢。旗縣申報的定點零售藥店，由市醫療保險服務中心指導旗縣醫保經辦機構在2022年12月31日前按照驗收標準驗收完畢。

3.符合驗收標準的予以公示。經公示無異議的，由市醫療保險服務中心與定點零售藥店簽署門診統籌服務協議。

4.在驗收規定期限內沒有達到驗收標準的，停止門診統籌定點零售藥店資格。

5. 市醫療保險服務中心每年10—12月組織開展定點零售藥店申報和驗收工作。

三、服務管理

1.參保人員在定點零售藥店享受門診統籌待遇時，應使用本人醫保電子憑證或社會保障卡即時結算。購藥量原則上不超過一個月，因病情所需，可憑定點醫療機構開具的處方最多購三個月量。

2.各參保單位要做好政策宣傳工作，營造良好的輿論氛圍，提高參保人員的政策知曉度，確保參保人員及時享受相關待遇。

3.各定點零售藥店要組織員工認真學習《呼和浩特市建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（呼政辦發﹝2022﹞37號）和協議內容，制定門診統籌服務管理制度，規范服務行為，正確引導參保人員合理購藥，杜絕虛假宣傳和誘導參保人員突擊購藥，切實為參保人員提供優質服務。

四、基金監管

（一）各參保人員要本著“基金安全靠大家”的理念，實事求是，理性購藥，杜絕浪費，不得有欺詐騙保等危害醫?；鸢踩男袨?，一經舉報查實，將依照《醫療保障基金使用監督管理條例》予以處罰。

（二）市醫療保險服務中心要做好各旗縣區醫保經辦機構驗收工作的組織和指導，確保統一標準，統一尺度，做到公平公正。在旗縣定點零售藥店納入門診統籌運行后，市醫療保險服務中心可根據實際情況進行抽查復檢，對抽查結果不合格的，報請市醫療保障局予以通報退出。

（三）市醫療保險服務中心要進一步完善定點零售藥店協議內容，建立健全門診統籌定點零售藥店退出機制，依據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）和《醫療保障基金使用監督管理條例》組織旗縣區醫保經辦機構對門診統籌定點零售藥店進行檢查考核。

（四）各級醫療保障部門對定點零售藥店進行抽查，發現聚斂盜刷社會保障卡、哄抬藥價、套現、串換、開大處方、購買非藥品等違法違規違約行為，將按相關法律法規從嚴、從重處罰，情節嚴重者取消定點零售藥店資格，一年內不得重新申報。涉嫌欺詐騙保的，移交司法機關處理，法定代表人列入失信人員名單。

五、根據我市經濟社會發展水平和醫?；鹗罩闆r，可隨時調整定點零售藥店門診統籌政策。

六、本通知自印發之日起施行。

七、本通知由呼和浩特市醫療保障局負責解釋。

呼和浩特市醫療保障局

2022年10月7日  

來源：呼和浩特市醫療保障局